Анкета первичного приёма | Служба ранней помощи Пермского края

📋 Анкета первичного приёма

Заполните форму, чтобы записаться на первичный приём в Службу ранней помощи. Это займёт около 10 минут. Все данные конфиденциальны.

1 О ребёнке

2 Развитие

3 О родителях

4 Завершение

1 Информация о ребёнке

Имя ребёнка *

Дата рождения *

Возраст (полных лет/месяцев)

Пол ребёнка *

Мальчик Девочка

Известный диагноз (если есть) Если диагноз не установлен, оставьте поле пустым.

Наличие инвалидности

Да, есть справка Нет

2 Особенности развития

Отметьте области, в которых вы замечаете трудности у ребёнка.

Основные проблемы (выберите несколько) *

Речь и коммуникация Движение и моторика Познание и обучение Социальное взаимодействие Поведение и эмоции Питание и кормление Сон Другое

Опишите подробнее, что вас беспокоит Чем подробнее вы опишете ситуацию, тем точнее специалист сможет подготовиться к приёму.

Получали ли вы ранее помощь? (специалисты, терапия, занятия)

3 Данные родителя (законного представителя)

ФИО родителя *

Кем приходитесь ребёнку *

Контактный телефон * Мы свяжемся с вами для подтверждения записи.

Электронная почта

Адрес проживания * Укажите полный адрес для определения территориальной принадлежности.

Удобное время для приёма Мы постараемся подобрать для вас наиболее комфортное время.

4 Подтверждение и отправка

Дополнительная информация

Я согласен(на) на обработку персональных данных * Отправляя форму, вы подтверждаете своё согласие на обработку данных.

🔒 Данные защищены 📋 Информация только для записи 📞 Помощь при заполнении: +7 (342) 206-09-46

✅

Анкета успешно отправлена!

Спасибо, что заполнили анкету. В ближайшее время с вами свяжется наш специалист для согласования даты и времени первичного приёма.

Если у вас возникли вопросы, позвоните нам: +7 (342) 206-09-46

Скрининг развития

Следующая запись